Stel uw vraag aan samen doen

Hebt u hulp nodig bij bijvoorbeeld het opvoeden en opgroeien van kinderen? Of bij het organiseren van uw huishouden? Bij woningaanpassingen of het rijden naar dagactiviteiten? Stel dan uw vraag aan Samen Doen.

Vul hieronder uw gegevens in. Verderop in het formulier hebt u de mogelijkheid om ook gegevens van een contactpersoon in te vullen. Ook kunt u in het formulier opgeven op welk e-mailadres u een kopie van uw vraag wilt ontvangen.

Na het invullen van dit formulier neemt een medewerker van de gemeente binnen 10 werkdagen contact met u op.

Velden met een * zijn verplicht.

Uw gegevens

wat is uw voor- en achternaam?*

Wat is uw geboortedatum?*

Wat is uw adres?*

Wat zijn uw postcode en woonplaats?*

Wat is het telefoonnummer waarop u bereikbaar bent?*

Wat is uw e-mailadres?

Uw situatie

Wat is de reden dat u contact met ons zoekt?*

Wat hebt u zelf gedaan om de situatie te verbeteren?*

Hebt u eerder contact gehad met Samen Doen? Zo ja, wie was uw contactpersoon?*

Hebt u eerder uw hulpvraag ook al aan een andere instantie gesteld? Zo ja bij welke?*

Gegevens contactpersoon

Voor- en achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Is deze persoon op de hoogte dat u hem/haar als contactpersoon opgeeft?

Nee

Verzend uw gegevens

Wilt u digitaal met Samen Doen communiceren?*

Nee

Ongeacht uw keuze ontvangt u in ieder geval een kopie van uw melding per e-mail. Als u aan heeft gegeven digitaal met Samen Doen te willen communiceren dan zullen wij zoveel mogelijk gebruikmaken van ons burgerportaal.

Op welk e-mailadres wilt u de kopie van uw melding ontvangen?*

Verklaring*

Ik verklaar het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Dit veld niet invullen!

Heeft u een vraag of opmerking over deze pagina? Stuur ons een bericht.

Deel dit onderdeel: