Stel uw vraag aan samen doen

Hebt u hulp nodig bij bijvoorbeeld het opvoeden en opgroeien van kinderen? Of bij het organiseren van uw huishouden? Bij woningaanpassingen of het rijden naar dagactiviteiten? Stel dan uw vraag aan Samen Doen.

Welke gegevens vult u in?

Eerst de (contact)gegevens van de persoon die hulp nodigt heeft. Dit zijn uw eigen gegevens als u hulp voor uzelf vraagt.
Daarna een toelichting op de situatie van deze persoon.
Tot slot de gegevens van een contactpersoon. Bijvoorbeeld als u het formulier voor iemand anders invult.

Na het invullen van dit formulier neemt een medewerker van de gemeente binnen 5 werkdagen contact met u op.

Velden met een * zijn verplicht.

Uw gegevens

Voor wie is de hulp?

Let op: vraagt u hulp aan voor iemand anders? Vul dan hier de (contact)gegevens in van de persoon waarvoor u hulp vraagt. Verderop in dit formulier vult u als contactpersoon uw eigen gegevens in.

wat is uw voor- en achternaam?*

Wat is uw geboortedatum?*

Wat is uw adres?*

Wat zijn uw postcode en woonplaats?*

Wat is het telefoonnummer waarop u bereikbaar bent?*

Wat is uw e-mailadres?

Uw situatie

Wat is de reden dat u contact met ons zoekt? Waar kunnen we u bij helpen?*

Hebt u eerder contact gehad met Samen Doen? Zo ja, wie was uw contactpersoon?*

Gegevens contactpersoon

Krijgt u ondersteuning van bijvoorbeeld een familielid, vrienden of kennissen? Dan kunt u hieronder gegevens invullen van één van deze contactpersonen.

Voor- en achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Is deze persoon op de hoogte dat u hem/haar als contactpersoon opgeeft?

Nee

Verzend uw gegevens

Wilt u digitaal met Samen Doen communiceren?*

Nee

Ongeacht uw keuze ontvangt u in ieder geval een kopie van uw melding per e-mail. Als u aan heeft gegeven digitaal met Samen Doen te willen communiceren dan zullen wij zoveel mogelijk gebruikmaken van ons burgerportaal.

Op welk e-mailadres wilt u de kopie van uw melding ontvangen?*

Verklaring*

Ik verklaar het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Dit veld niet invullen!

Heeft u een vraag of opmerking over deze pagina? Stuur ons een bericht.

Deel dit onderdeel: